EN
Mark học AIKLM 4805 và Pan Am 1736 · 27/3/1977 · sân bay Los Rodeos, Tenerife, Tây Ban Nha
Nguồn: Báo cáo của Tây Ban Nha (Subsecretaría de Aviación Civil, 1978), mục 1.2, 1.7, 2.1 và phần kết luận; FAA, "Lessons Learned" về PH-BUF/N736PA.
Cơ trưởng giỏi nhất, phi hành đoàn đủ người, kỹ sư bay đã lên tiếng, vì sao chiếc 747 vẫn lao vào màn sương? Vì mỗi người nghe thấy điều mình chờ đợi, và trong buồng lái, câu hỏi của cấp dưới không đủ nặng để dừng cấp trên.
Nguồn: Báo cáo của Tây Ban Nha (1978), mục 1.1 và 1.7 (giờ, tầm nhìn).
Mốc giờ lấy từ băng ghi âm buồng lái (CVR) và băng của tháp, như in trong báo cáo Tây Ban Nha.
Nguồn: Báo cáo của Tây Ban Nha, mục 1.1 (giờ hạ cánh), 1.7 (thời tiết, đèn tim), 1.14.2 (vết cào, đám cháy), 1.16 và 2.1 (nhiên liệu, giờ làm việc).
Nguồn: Báo cáo của Tây Ban Nha, mục 1.2; FAA, "Lessons Learned" (583 người chết, 61 người sống sót).
| Tây Ban Nha (báo cáo chính thức, 1978) | Hà Lan (ý kiến, 1978–1979) | |
|---|---|---|
| Nguyên nhân chính | Cơ trưởng KLM cất cánh khi chưa có lệnh, không dừng khi Pan Am báo còn trên đường băng | Hiểu lầm trong giao tiếp radio là nguyên nhân chính; cơ trưởng cất cánh "quá sớm" nhưng không nên chịu lỗi một mình |
| Chữ "OK" của tháp | Không phải lệnh cất cánh; cách dùng không thỏa đáng | Phía KLM và cơ quan hàng không Hà Lan cho rằng phi hành đoàn có lý do để hiểu đó là lệnh cất cánh |
| Pan Am | Yếu tố góp phần: không rẽ ở lối thứ ba | Nhấn mạnh: nếu Pan Am rẽ ở C-3 thì đã không va chạm |
| Tháp không lưu | Không phải nguyên nhân | Nêu nghi vấn tháp bị phân tâm bởi radio bóng đá (không được xác nhận) |
Nguồn: cột Tây Ban Nha: báo cáo chính thức, phần kết luận. Cột Hà Lan: "Dutch comments on the Spanish report" và báo cáo của Raad voor de Luchtvaart (1979), Mark chưa đọc được bản gốc, nội dung lấy qua Wikipedia "Tenerife airport disaster" và trang aviacrash.nl "Rijn" (nguồn thứ cấp).
13 điều hay được kể về Tenerife, đối chiếu với hồ sơ gốc. Bấm từng dòng để xem lý do.
Nguyên nhân cơ bản số 1 trong báo cáo Tây Ban Nha. Lúc 17:05:53 tháp chỉ cấp lộ trình bay; câu "OK… chờ cất cánh" đến sau khi KLM đã nhả phanh.
Băng ghi âm lúc 17:06:32: "Is he not clear, that Pan American?". Cơ trưởng đáp dứt khoát là rồi (báo cáo Tây Ban Nha, mục 2.1).
Luật Hà Lan đổi từ 12/1976, cơ trưởng không còn được tự kéo dài giờ làm. Báo cáo gọi sự bất định này là một yếu tố tâm lý đáng kể và xếp vào yếu tố góp phần.
248 người trên KLM và 335 người trên Pan Am (báo cáo Tây Ban Nha, mục 1.2). FAA gọi đây là tai nạn hàng không chết chóc nhất lịch sử.
Báo cáo Tây Ban Nha gọi tên ông là nguyên nhân cơ bản, nhưng kê thêm sáu yếu tố góp phần: giờ làm, thời tiết, sóng radio chồng, ngôn từ không chuẩn (kể cả chữ "OK" của tháp), Pan Am không rẽ ở lối thứ ba, và sân bay quá tải. Phía Hà Lan không chấp nhận việc quy lỗi cho riêng ông. Ông là người quyết định cuối cùng, nhưng không phải lỗ thủng duy nhất.
Pan Am đã đọc lại "lối thứ ba", nhưng lối C-3 phải ngoặt khoảng 148° rồi ngoặt tiếp, rất khó với một chiếc 747 (theo ALPA, dẫn qua Wikipedia). Phi hành đoàn còn đang bàn nhau đếm lối nào. Báo cáo Tây Ban Nha vẫn xếp đây là yếu tố góp phần: lẽ ra họ phải hỏi lại.
Đây là nghi vấn của phía Hà Lan, dựa trên tiếng nền trong băng của tháp, với chữ "có thể đã bị phân tâm". Báo cáo chính thức không kết luận như vậy.
Tên gọi "Cockpit Resource Management" được đặt tại hội thảo của NASA năm 1979, và chương trình CRM đầy đủ đầu tiên là của United Airlines năm 1981. Bài tổng kết lịch sử CRM của Helmreich và cộng sự (1999) nhắc vụ United năm 1978, không nhắc Tenerife. Tenerife là ví dụ kinh điển được dùng để dạy CRM, nhưng không phải nguồn gốc duy nhất.
Hai bên trong vụ này đều nói tiếng Anh trên radio. Yêu cầu năng lực tiếng Anh của ICAO được thông qua ngày 5/3/2003 và áp dụng từ 5/3/2008, 26 năm sau. Tài liệu ICAO/IFALPA đó không nhắc đến Tenerife.
KLM nạp 55.500 lít và máy bay đã nhấc lên, đuôi cào xuống đường băng. Báo cáo Tây Ban Nha xếp việc nạp nhiên liệu vào yếu tố không trực tiếp. Không tìm thấy phép tính chính thức nào cho thấy nếu nhẹ hơn thì KLM bay qua được. Lượng nhiên liệu làm đám cháy lớn hơn thì được nhiều nguồn ghi nhận.
Ông có 11.700 giờ bay và hơn 10 năm làm huấn luyện viên (báo cáo Tây Ban Nha, mục 1.5.1 và 1.16). Chính danh tiếng đó là một phần của vấn đề: báo cáo viết uy tín lớn của ông có thể khiến người khác ngại phản đối.
Quả bom là điểm khởi đầu của chuỗi sự kiện, vì nó đẩy các chuyến bay về sân nhỏ. Nhưng báo cáo Tây Ban Nha ghi rõ vụ bom không phải yếu tố trực tiếp.
Phụ lái nhắc "khoan đã, chưa có lệnh ATC" lúc 17:05:41, và kỹ sư bay hỏi về Pan Am lúc 17:06:32. Họ có lên tiếng, nhưng chỉ bằng lời nhắc nhẹ và câu hỏi, không phải lời yêu cầu dừng.
Nguồn: Báo cáo của Tây Ban Nha (1978) mục 1.2, 1.5, 1.16, 2.1 và kết luận; FAA "Lessons Learned"; Helmreich, Merritt và Wilhelm (1999); IFALPA, bản tin 08ATSBL03 về yêu cầu ngôn ngữ của ICAO; quan điểm Hà Lan và góc C-3 qua Wikipedia (nguồn thứ cấp).
Điểm là đánh giá của Mark dựa trên các nguồn ở Phần 8, không phải số liệu của một nghiên cứu.
Một thảm họa của giao tiếp: mọi thông tin cần để dừng lại đều đã được nói ra, nhưng không ai nghe đúng lúc.
Bài học về ngôn từ và làm việc nhóm được áp dụng khắp thế giới. Nhưng năm 2007, tức 30 năm sau, FAA vẫn phải phát động chiến dịch "Call to Action" về va chạm trên đường băng, và FAA ghi Tenerife là một phần lý do của chiến dịch đó.
Nguồn: FAA, "Lessons Learned" về PH-BUF/N736PA. Một số nguồn ghi CRM thành bắt buộc từ 2006, nhưng Mark chưa tìm được nguồn gốc cho mốc đó nên không dùng.
Áp dụng cho mọi lúc một quyết định đi qua lời nói: bàn giao ca, duyệt đẩy code, nhắn "OK" trong nhóm chat.
Nguồn: quy tắc "take-off"/"departure" theo SKYbrary, "Immediate Takeoff Clearances", dẫn ICAO Doc 9432 và Doc 4444, chương 12; khuyến nghị 3.2–3.3 của báo cáo Tây Ban Nha.
Ưu tiên tài liệu gốc. Chỗ nào chỉ có nguồn thứ cấp đã ghi rõ.